Pohjois-Savon hyvinvointialueen tutkijaryhmä on selvittänyt ensimmäisenä Suomessa, kuinka paljon lääkehoidon virheet vievät terveydenhuollon aikaa ja rahaa vuositasolla.
Tutkimuksen mukaan pelkästään Pohjois-Savossa raportoidut lääkitysvirheet maksoivat vuonna 2023 yhteensä 686 000 euroa. Kun samat laskentaperiaatteet laajennettiin koko maan tasolle, vuotuisiksi kustannuksiksi arvioitiin 15,5 miljoonaa euroa.
Farmasian tohtori Jonna-Carita Kanninen sanoo, että todellisuudessa summat ovat kuitenkin paljon suurempia. Hän toimii tutkimuspäällikkönä Pohjois-Savon hyvinvointialueen sairaala-apteekissa ja kommentoi tutkimusryhmän puolesta tutkimuksen havaintoja.
– Valitettavasti tutkimusten perusteella tiedetään, että vain noin kymmenesosa virheistä raportoidaan, Kanninen toteaa.
Näin laskien todellisten kustannusten arvio nousee Pohjois-Savossa lähes seitsemään miljoonaan euroon ja koko maassa yli 150 miljoonaan euroon vuodessa.
– Virheiden vähentämisessä on kyllä paljon potentiaalia, mistä saadaan säästöjä ja samalla lisättyä potilaiden hyvinvointia, Kanninen sanoo.
Antovirheet yleisimpiä
Tutkimuksessa analysoitiin 130 lääkitysvirhettä vuodelta 2023. Näistä 86 tapausta eli 66 prosenttia aiheutti suoraa haittaa potilaalle, kun taas 44 tapausta oli läheltä piti -tilanteita.
Yleisimmät lääkitysvirheet tapahtuvat lääkettä potilaalle annettaessa. Ne kattoivat lähes puolet kaikista virheistä.
– Se tarkoittaa sitä, että potilas ei saa sitä lääkettä kuin on tarkoitettu, Kanninen selventää.
Potilas on siis voinut saada väärää lääkettä, väärän määrän lääkettä tai jäädä kokonaan ilman lääkitystä. Joskus potilas on voinut saada toisen potilaan lääkkeen.
Toiseksi yleisimpiä olivat lääkkeiden jakeluvirheet ja kolmanneksi yleisimpiä kirjaamisvirheet.
Virheet eivät Kannisen mukaan johdu niinkään huolimattomuudesta vaan yhteisten käytäntöjen puutteista.
– Ne ovat yleensä järjestelmälähtöisiä. Siinä prosessissa on joku virhe tai poikkeama, mitä voitaisiin toiminnan kehittämisellä parantaa, Kanninen toteaa.
Virheet vievät aikaa ja rahaa
Kannisen mukaan tulokset osoittavat, että lääkehoidon virheet eivät ole vain potilasturvallisuuskysymys, vaan myös merkittävä resurssikysymys.
– Jokainen virhe tarkoittaa käytännössä ylimääräistä työtä hoitajille ja lääkäreille, Kanninen sanoo.
Yksi lääkitysvirhe maksaa keskimäärin 138 euroa. Summa muodostuu lääkitysvirheen seurauksia hoitavan henkilöstön työajasta sekä mahdollisista lisätoimenpiteistä.
Suurin osa kustannuksista kertyy hoitajien ja lääkärien lisätyöstä, joka on pois varsinaisesta potilastyöstä.
Tutkimuksen mukaan yhden lääkitysvirheen käsittely vie hoitohenkilöstön aikaa keskimäärin vajaat puolitoista tuntia. Hoitajat olivat eniten mukana virheiden selvittämisessä, 75 prosentissa tapauksista.
Kalleimmat yksittäiset tapaukset liittyivät osastohoitoon, joka maksoi keskimäärin 4 486 euroa per tapaus. Myös tähystystutkimukset nostivat kustannuksia merkittävästi.
Tutkimuksen mukaan pieni osa tapauksista aiheuttaa suurimman osan kustannuksista. Suurin osa virheistä jäi alle 200 euron kustannuksiin, mutta yksittäiset vakavat tapaukset nousivat yli 1 000 euroon.
Automatisointi ja yhteiset käytännöt auttaisivat
Lääkitysvirheitä voidaan vähentää ennen kaikkea vahvistamalla yhteisiä toimintatapoja ja varmistamalla, että lääkehoitoprosessi on selkeä ja yhdenmukainen kaikissa yksiköissä.
Kannisen mukaan myös lääkejaon automatisointi tarjoaa yhden ratkaisun. Lääkkeet voidaan tulevaisuudessa jakaa annosjakelupalvelun avulla pusseissa potilaskohtaisesti.
– Kone tarkistaa ja jakaa pussiin potilaskohtaisen annoksen, Kanninen kuvaa.
Automatisointi vähentäisi myös keskeytyksiä, joita käsintehdyssä lääkkeenjaossa voi tulla. Muita keinoja ovat ajantasaiset ohjeet, kunnollinen perehdytys ja täydennyskoulutus sekä järjestelmällisempi tapa tarkistaa potilaan kokonaislääkitys.
Raportoinnin kulttuuria pitää muuttaa
Vain pieni osa lääkitysvirheistä raportoidaan. Kanninen arvioi, että syitä raportoimattomuuteen ovat kiire ja pelko, että virheestä tulee tekijälle seurauksia.
– Työpaikalla voi olla sellainen kulttuuri, että ei välttämättä uskalleta kirjata virheitä raportteihin, Kanninen sanoo.
Kannisen mukaan tavoitteena pitäisi olla turvallinen kulttuuri, jossa virheistä opitaan syyttämisen sijaan. Se myös toisi tämän tutkimuksen perusteella merkittävää säästöä hyvinvointialueelle.
Kanninen kertoo, että tutkimus on osa Pohjois-Savon hyvinvointialueen palvelutuotantostrategiaa, jonka pohjalta kehitetään toimintaa.
Tutkimus on julkaistu kansainvälisessä Health Services Insights -lehdessä. Se on myös vertaisarvioitu, mikä vahvistaa tulosten tieteellistä luotettavuutta.
Tutkimusryhmään kuuluivat Jonna-Carita Kannisen lisäksi erikoisproviisori Raimo Ojala, farmasian tohtorit Jouni Ahonen ja Ville Valkonen sekä filosofian tohtorit Hannu Kautiainen ja Anu Holm.
