Telemetrialaitteen toimintahäiriö johti potilaan elottomuuden toteamiseen viiveellä lokakuussa Seinäjoen keskussairaalassa. Sairaalassa ei ole löydetty syytä tapahtuneelle.
Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) kertoi keskiviikkona aloittaneensa turvallisuustutkinnan Etelä-Pohjanmaalla tapahtuneeseen sairaalan telemetrialaitteen toimintahäiriöön liittyen.
Tänään lokakuisesta tapahtumasta tiedotti myös Seinäjoen keskussairaala.
Potilaan elottomuus huomattiin viiveellä laitteen toimintahäiriöstä johtuen.
Seinäjoen keskussairaalassa potilaana ollut henkilö oli ollut kytkettynä elintoimintoja mittaavaan telemetrialalaitteeseen ja hänet löydettiin elottomana. Samalla havaittiin toimintahäiriö telemetrialaitteessa.
– Toimintahäiriöstä johtuen sydämen rytmittömyyttä tai rytmihäiriötä ei pystytty havaitsemaan välittömästi, sanoo Etelä-Pohjanmaan hyvinvointialueen lääketieteen professiojohtaja Kirsti Kähärä.
Telemetrialaitteella seurataan ihmisen elintoimintoja, joista tärkeimpiä ovat sydämen rytmihäiriöt ja normaali rytmi.
– Laite tuottaa reaaliaikaista sydänfilmiä, vaikka potilas ei olisi lääkärin tai hoitajan näköpiirissä. Telemetriaan kytketyn potilaan tiedot siis välittyvät hänen voinnistaan vastaavalle henkilölle, Kähärä sanoo.
”Emme ole huomanneet mitään, mikä selittäisi tapahtuman”
Otkesin tutkinnan tarkoitus on yleisen turvallisuuden parantaminen ja uusien onnettomuuksien ennaltaehkäisy.
Kähärä kuvaa tapahtunutta äärimmäisen vakavaksi ja valitettavaksi potilasturvallisuusasiaksi.
– Näin vakavan tilanteen tapahtuessa se tietysti käydään läpi yksikössä ja tehdään normaaleja varotoimia. Eli katsomme vielä uudelleen, että kaikki tarkastukset toimivat ohjeiden mukaisesti.
Kähärä muistuttaa, että telemetrialaitteet ovat päivittäin käytössä sairaalassa ja henkilökunta on hyvin perillä niiden käytöstä.
– Tämä on niin tärkeä laite, että niiden tarkastelu on sairaalan ydintoimintaa. Emme ole huomanneet mitään, mikä selittäisi tapahtuman.
Vastaavaa tapausta ei tiedossa
Kähärä sanoo, ettei Seinäjoen keskussairaalassa ole tiedossa aiempaa vastaavaa tapausta, ainakaan viime vuosikymmeniltä, joille seurantatiedot ulottuvat.
Onnettomuustutkimuskeskuksen Tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki sanoo, ettei heillä ole kuvaa, miten yleisiä toimintahäiriöt ovat.
Samankaltaista tapausta ei ole myöskään Otkesin tiedossa.
– Tiedämme, että jonkinlaista toimintahäiriötä on ollut, mutta tietoa niiden vakavuudesta ei ole. Nyt selvitämme, onko tämä laajempi asia vai ei, Tiirinki sanoo.
– Vaikka lähdemme yksittäisestä tapahtumasta liikkeelle, tarkastelemme myös yleisempää ilmiötä.
Otkes jatkaa tutkintaa taustatietojen ja dokumenttien keruulla, kuulemisilla ja itse laitteen tutkinnalla.
Turvallisuustutkinnassa tutkitaan tapahtumiin ja onnettomuuksiin johtaneet syyt sekä tapahtumien ja onnettomuuksien seuraukset.
Kirsti Kähärä kuvailee tapahtunutta järkyttäväksi myös henkilökunnan kannalta.
– Toivomme, että asia selvitetään perinpohjin.
